RELATOR: Cons. Luiz Carlos Cardoso Borges EMENTA: Todo o empregador e instituição que admita trabalhadores como empregados, tem a obrigação de elaborar e implementar o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO, seja ela filial, sucursal, subsidiária e outros estabelecimentos de assistência à saúde. Deverá a empresa indicar médico coordenador do citado programa no local na mesma jurisdição em que atua, seja Médico do Trabalho ou outro profissional médico. A Legislação vigente determina que caberá à empresa a emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT. Comete ilicitude ética o profissional médico que assinar laudos médicos periciais ou verificação médico-legal quando não tenha realizado pessoalmente o exame.

PARECER: Isto posto, considerando os procedimentos exigidos para o controle da saúde do trabalhador, determinando os exames médicos ocupacionais vinculados ao PCMSO, deverá a empresa indicar médico coordenador do citado programa no local em que a mesma atua, seja Médico do Trabalho ou quando não houver, por outro profissional médico familiarizado com o ambiente, as condições de trabalho, com os riscos e os princípios da patologia ocupacional. E, por analogia, os médicos só poderão exercer legalmente a medicina, em qualquer dos seus ramos ou especialidades, após o prévio registro sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade. A obrigatoriedade de cadastro ou registro abrange, ainda, a filial, a sucursal, a subsidiária, estabelecimentos prestadores e/ou intermediadores de assistência da mesma instituição de saúde.

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Exame Admissional: conjunto de procedimentos obrigatórios e definidos para avaliar a capacidade para o trabalho considerando o estado de saúde atual do candidato, as exigências das funções descritas para o cargo e fatores de risco a que estará exposto de forma a não produzir agravamento deste estado de saúde. O exame admissional não pode ter caráter discriminatório.

Exame Periódico: consiste no conjunto de procedimentos de monitoramento dos efeitos da exposição aos agentes de risco ambiental e ergonômicos sobre a saúde através do acompanhamento regular dos marcadores biológicos e efeitos sobre órgãos alvo. Os exames periódicos para empregados sem risco ocupacional específico terão validade de 135 dias e sua periodicidade do monitoramento será:

a) Anual, quando menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 45 (quarenta e cinco) anos de idade;

b) Bienal (a cada dois anos), para os trabalhadores entre 18 (dezoito) anos e 45 (quarenta e cinco) anos de idade.

Os exames periódicos para empregados expostos a agentes de risco ocupacional específico terão validade de 90 dias e sua periodicidade do monitoramento deverá ser anual ou a intervalos menores, a critério do médico coordenador, ou se notificado pelo agente do órgão governamental do trabalho, ou, ainda, como resultado de negociação coletiva de trabalho.     Os exames para monitoramento de efeitos à saúde pela exposição a agentes de risco cuja exigência seja de frequência semestral deverão constar de Exame Clínico e Exames Complementares, e na oportunidade será emitido o respectivo ASO. Por exemplo: exigência legal para submeter o trabalhador a nova audiometria seis meses após a audiometria admissional. Neste caso o empregado deverá ser submetido à audiometria conforme norma legal e ao exame clínico ocupacional com a emissão do ASO com a conclusão deste ato. Os resultados dos exames devem ser registrados no prontuário médico físico do empregado e no sistema informatizado de saúde de uso da unidade, sendo que, as datas de realização dos exames complementares de monitoramento biológico de exposição ocupacional a agentes de risco devem ser anteriores ou iguais à de realização do exame clínico e devem constar no ASO (atestado de saúde ocupacional). Os resultados dos exames ocupacionais serão objeto de estudo periódico pela Saúde Ocupacional. Estes serão consolidados e apresentados à liderança ao menos uma vez ao ano. Este estudo não apresentará os dados de forma individualizada que permitam a identificação do empregado.

Exame de Retorno ao Trabalho: Segundo a NR7, todo(a) empregado(a) que afastar-se do trabalho por motivo de incapacidade por período superior a 30 dias, ou licença maternidade, será submetido(a) a exame clínico quando do seu retorno ao trabalho com objetivo de avaliar sua aptidão para exercer suas atividades habituais. Este exame consistirá em uma avaliação clínica com exame físico e mental. Não é obrigatório submetê-lo a exames complementares. Para cumprimento do Decreto 8.691/2016 temos: “Artigo 75, § 6º – A impossibilidade de atendimento pela Previdência Social ao segurado antes do término do período de recuperação indicado pelo médico assistente na documentação autoriza o retorno do empregado ao trabalho no dia seguinte à data indicada pelo médico assistente” Seguindo orientações normativas da Vale, o empregado afastado por um período menor do que 30 dias, deverá realizar o exame ocupacional de retorno ao trabalho, visando assim uma melhor gestão de saúde dos nossos trabalhadores para o retorno de suas atividades. O médico deverá solicitar ao(à) empregado(a) que se apresente para a avaliação, ou faça contato e informar seu estado de saúde, até no mínimo 15 dias antes da data da alta e cessação do benefício prevista pela Previdência Social. Esta medida visa conhecer as condições do(a) empregado(a), prevenir o “limbo previdenciário” e apoiá-lo(a) com subsídios para um eventual pedido de prorrogação do benefício pela perícia médica previdenciária caso a medicina do trabalho considere que o(a) mesmo(a) ainda não esteja apto(a) a retomar suas funções na empresa.

Exame de Mudança de Função: é a avaliação médica ocupacional com objetivo de verificar a aptidão e antecipar se haverá perigo para o estado de saúde do candidato a uma vaga devido à exposição a agentes de risco específicos e condição de saúde pré-existente. 5.1.5 Exame Demissional: é a avaliação de aptidão para o trabalho para o empregado que está em processo de rescisão do contrato de trabalho. Consiste em exame clínico e exames complementares de monitoramento de exposição listados para os riscos a que está exposto. Recomenda-se fortemente que estes exames sejam realizados independentemente do prazo do último exame ocupacional e por médico próprio da Vale, ou examinador sob supervisão direta do Médico Coordenador do PCMSO.

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O texto da NR 35 é bem específico sobre essa questão: “considera-se trabalho em altura toda atividade executada acima de 2 m (dois metros) do nível inferior, onde haja risco de queda”.

Responsabilidades determinadas pela NR 35

Não é apenas o empregador que tem a responsabilidade de evitar acidentes com quedas de altura. Segundo a NR 35, o empregado também precisa ficar atento e cumprir alguns requisitos:

Cabe ao empregador:

• Garantir a implementação das medidas de proteção estabelecidas pela NR 35.
• Assegurar a realização da Análise de Risco (AR) e, quando aplicável, a emissão da Permissão de Trabalho (PT).
• Desenvolver procedimentos operacionais para as atividades rotineiras de trabalho em altura.
• Assegurar a realização de avaliação prévia das condições no local do trabalho em altura. Isso é feito pelo estudo, planejamento e implementação das ações e medidas de segurança aplicáveis.
• Adotar providências para o cumprimento, por parte das empresas contratadas, das medidas de proteção estabelecidas pela NR 35.
• Garantir aos trabalhadores informações atualizadas sobre riscos e medidas de controle.
• Garantir que qualquer trabalho em altura só inicie depois de adotar as medidas da NR 35.
• Assegurar a suspensão dos trabalhos em altura quando verificar situação ou condição de risco não prevista e que não possa ser eliminado.
• Estabelecer uma sistemática de autorização dos trabalhadores que forem realizar trabalho em altura.
• Assegurar que todo trabalho em altura ocorra sob supervisão. E a análise de riscos define o formato da supervisão, considerando as peculiaridades de cada atividade.
• Assegurar a organização e o arquivamento da documentação previstas pela NR 35.

Cabe ao empregado:

• Cumprir as disposições da NR 35 sobre trabalho em altura.
• Colaborar com o empregador na implementação das disposições contidas na NR 35.
• A NR 35 garante ao trabalhador o direito de interromper suas atividades por meio do direito de recusa. Esse direito vale sempre que constatarem evidências de riscos graves e iminentes. É preciso que ele comunique imediatamente o fato a seu superior hierárquico.
• Zelar pela sua segurança e saúde e a de outras pessoas que possam ser afetadas por suas ações ou omissões no trabalho.

Capacitação e treinamento

De acordo com a NR 35, o empregador é responsável por oferecer capacitação e treinamento para seus funcionários realizarem o trabalho em altura. O programa deve ser teórico e prático. A carga horária mínima é de oito horas e deve ser realizado dentro do expediente de trabalho.

Então, a NR 35 determina que o conteúdo programático de capacitação e treinamento contenha, no mínimo:

• Normas e regulamentos aplicáveis ao trabalho em altura.
• Análise de risco e condições impeditivas.
• Riscos potenciais inerentes ao trabalho em altura e medidas de prevenção e controle.
• Sistemas, equipamentos e procedimentos de proteção coletiva.
• Equipamentos de Proteção Individual para trabalho em altura: seleção, inspeção, conservação e limitação de uso.
• Apresentação de acidentes típicos em trabalhos em altura.
• Condutas em situações de emergência, incluindo noções de técnicas de resgate e de primeiros socorros.

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ATENÇÃO: A Portaria SEPRT nº 6.730, de 09 de março de 2020, que aprovou a nova redação da Norma Regulamentadora nº 01 – Disposições Gerais e Gerenciamento de Riscos Ocupacionais, estabelece, no art. 3°: “enquanto não houver sistema informatizado para o recebimento da declaração de informações digitais prevista nos subitens 1.8.4 e 1.8.6 do Anexo I desta Portaria, o empregador deverá manter declaração de inexistência de riscos no estabelecimento para fazer jus ao tratamento diferenciado”.

Sobre o tema, a Subsecretaria de Inspeção do Trabalho informa que está sendo desenvolvido um sistema próprio para recebimento das referidas declarações. Até que o citado sistema seja disponibilizado, deve ser seguido o art. 3º da Portaria SEPRT nº 6.730, de 2020, isto é, o empregador deverá elaborar e manter uma declaração de inexistência de riscos no estabelecimento para fazer jus ao tratamento diferenciado, não havendo um modelo específico de documento.

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Sem uma legislação que definisse a questão, o Tribunal Superior do Trabalho (TST) editou a Súmula 293 para regular a aplicação do adicional de insalubridade. Porém não se pronunciou quanto aos pedidos de pagamento do adicional de periculosidade.

Ao defender a proposta (PLS 163/10), Pedro Simon argumenta que esses adicionais se destinam a compensar o trabalho realizado em condições adversas. Assim, o trabalhador exposto a agentes nocivos à saúde deve receber adicional de insalubridade e o que exerce atividade que coloque sua vida em risco tem direito ao adicional de periculosidade.

Para regular o assunto, o projeto do senador Pedro Simon altera a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT – Lei Decreto-Lei 5.452/43). A proposta deixa claro na legislação que a ação judicial de pagamento de adicional de insalubridade ou periculosidade não será prejudicada pelo fato de o autor da reclamação trabalhista – seja o trabalhador, seja o sindicato da categoria – apontar fator de risco diverso do detectado pela perícia designada pela Justiça.

A Súmula do TST já estabelece que eventual divergência entre o fator de risco invocado pelo autor da ação e o constatado pela perícia judicial não inviabiliza o pedido de adicional de insalubridade. Com a aprovação do projeto de lei, é estendida essa norma ao adicional de periculosidade. A matéria foi aprovada em turno suplementar por ter sido aprovada na forma de substitutivo . Se não houver recurso para votação em Plenário, segue direto para a Câmara dos Deputados.

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INTRODUÇÃO

As fraturas diafisárias do fêmur em crianças têm-se tornado cada vez mais comuns; atualmente chegam a representar cerca de 15 a 20% do total de fraturas do esqueleto(7,17), geralmente associadas a traumas de alta energia(4). A importância deste tema está na alta incidência desta entidade em crianças, pelo que o tratamento adequado é fundamental para equilibrar e orientar o crescimento correto deste indivíduo em formação, evitando as inúmeras seqüelas descritas. Desde o século XIX, percebeu-se que este tipo de fratura diverge das fraturas do adulto, particularmente quanto ao resultado final, independentemente do tipo de tratamento utilizado(8,26).

O tratamento com tração teve seu início em 1861, quando (26,29) introduziu a tração horizontal e em 1873, quando (26,29) descreveu a tração vertical, apresentando um método melhor de controle do alinhamento, facilitando os cuidados de enfermagem e proporcionando, dessa forma, maior conforto e segurança ao paciente. Com o decorrer do tempo,  o manuseio das fraturas tornou-se mais sofisticado e os tratamentos baseados no repouso e confinamento no leito caíram em desuso, por não apresentarem resultados satisfatórios. O tratamento em tração adquiriu maior popularidade e tornouse o método mais aceito e recomendado para o tratamento de fraturas dos ossos longos em crianças a partir do início do século XX, em decorrência do fácil controle e melhora dos desvios angulares até que ocorresse a formação de um calo fibroso(8). Atualmente a tração esquelética 90-90 está substituindo a tração cutânea, principalmente em crianças maiores(1,13,17), pois a flexão do quadril e do joelho relaxa os músculos iliopsoas, isquiotibiais e gêmeos, facilitando assim o alinhamento dos fragmentos, a inspeção clínica do paciente e melhorando a drenagem venosa(24).

MATERIAL E MÉTODOS
Foram tratadas 31 crianças com fratura diafisária de fêmur, entre janeiro de 1992 e janeiro de 1995, pelo método tradicional de tração 90-90, até a formação do calo fibroso e posterior confecção de gesso pelvipodálico, sendo acompanhadas diretamente e reavaliadas em sua evolução. Apresentavam faixa etária entre quatro e 13 anos, prevalecendo as idades de sete e oito anos. Houve predomínio do sexo masculino, com 23 crianças, em relação ao feminino, com oito crianças, semelhantemente ao encontrado na literatura(4,14,22,23). Duas crianças apresentavam fratura bilateral, totalizando 33 fraturas diafisárias do fêmur tratadas conservadoramente.

Todas as crianças foram encaminhadas ao centro cirúrgico, onde, com técnicas de anti-sepsia, foram submetidas a tração transesquelética no fêmur distal, sob anestesia geral para as crianças menores que dez anos ou anestesia local para as com idade maior. Usamos fios de Kirschner de 1,5mm e 2,0mm de diâmetro, passados paralelamente à superfície articular do joelho(1), com o pino sendo colocado em ângulo reto com o eixo do fêmur e a 1cm proximalmente, ao tubérculo dos adutores(26). A fim de se poupar a fise, foi instalado a princípio um peso de aproximadamente 1/8 do peso corporal até uma pequena elevação da região glútea do lado fraturado e posteriormente controlado através de exame radiológico. A perna foi mantida com gesso suropodálico fazendo 90 graus de flexão com o joelho e com o quadril e algumas vezes o gesso circular foi substituído por uma malha tubular acolchoada, apoiada na panturrilha ou no calcanhar, especialmente nas crianças com escoriação importante de partes moles na perna (fig. 1). As crianças foram mantidas em tração por período que variou de duas a três semanas, dependendo da idade e da presença ou não de dor à mobilização do foco fraturário. Durante o tempo de tração, a criança esteve sempre acompanhada de um familiar. O controle das trações foi realizado clinicamente e através de exames radiológicos, de maneira rotineira, em PA e perfil, no segundo, quarto, sétimo, 14º e 21º dia de tração. Não usamos nenhuma incidência especial conforme Volpon & Bergamaschi(31) e Rossi & Barreti(27); para avaliar a rotação externa, baseamo-nos no exame clínico e no exame radiológico em PA e perfil, observando o traço de fratura que nos forneceu estimativa da rotação e através dos mesmos exames controlamos o encurtamento (variou entre 1,0 e 1,5cm) e os desvios em valgo, varo, anteversão ou retroversão femoral. A tração foi mantida por aproximadamente três semanas e se nessa ocasião o paciente não apresentasse dor ou mobilidade do foco de fratura, procedíamos à retirada do sistema de tração e à confecção de aparelho gessado pelvipodálico (fig. 2). Os pacientes recebiam alta hospitalar após 24 horas de observação. O aparelho gessado foi mantido por aproximadamente três a cinco semanas até surgirem evidências radiológicas de consolidação da fratura.

RESULTADOS
Das 31 crianças tratadas com 33 fraturas diafisárias de fêmur, todas consolidaram. Houve predomínio do lado esquerdo, com 20 fraturas, contra 13 do fêmur direito. Utilizamos a classificação quanto ao traço e o local da fratura: 23 foram no terço médio, sendo nove oblíquas e 14 transversas, e dez localizaram-se no terço proximal do fêmur, sendo sete oblíquas e três transversas. Não houve necessidade de fisioterapia para as crianças e após o primeiro ano de acompanhamento o padrão da marcha estava normal em todos os casos e as amplitudes de movimento do quadril, do joelho e do tornozelo estavam simétricas.

A tração transesquelética permitiu-nos controlar o grau de encurtamento (fig. 3) e os desvios angulares através de sua manipulação, apesar de dois casos apresentarem encurtamento igual ou superior a 2,0cm, em decorrência da presença de fratura de tíbia ipsilateral, que de acordo com Taylor et al.(30) é o trauma mais comum associado à fratura de fêmur. Em nossa casuística, não constatamos nenhum caso de hipercrescimento conforme Keating(3,8,26) observou já em 1890, provavelmente em decorrência do acompanhamento ter sido de apenas um ano. Registrou-se um tempo médio de tração de 19,3 dias, com permanência hospitalar média de 20,8 dias; o gesso pelvipodálico foi usado por um tempo médio de 35,4 dias (tabela), diferentemente do trabalho de Aronson(1), em que o tempo médio foi de 58 dias.

Nenhum dos casos apresentou desvio rotacional importante (maior que dez graus), apesar de alguns autores referirem pequena remodelação desse desvio(5,11,16,32). A média de discrepância entre os membros inferiores foi de 0,71cm após o primeiro ano de acompanhamento. Não observamos desvios angulares importantes e clinicamente todas as crianças estavam bem. Não houve infecção nos pinos e nenhuma criança apresentou escara. Calo hiperplásico não foi observado em nenhum caso, apesar de ter sido relatado por Burchardt et al.(6); através do exame clínico, a força muscular do quadríceps não apresentava alteração significativa(20).

Verificou-se predomínio importante do atropelamento como causa principal da fratura, em decorrência da localização de nosso hospital. Não observamos lesão fisária devida à tração durante o acompanhamento destas crianças. A fratura foi considerada consolidada quando através de evidência de calo ósseo no exame radiológico e ao exame clínico o paciente era capaz de suportar seu peso no membro fratura-(34). Divergindo do trabalho de Taylor et al.(30), o trauma mais comum associado à fratura de fêmur em criança foi a fratura do antebraço.

DISCUSSÃO
O tratamento conservador da fratura diafisária de fêmur em criança apresenta uma variedade enorme de opções e deve ser individualizado para cada paciente. O tratamento com tração esquelética 90-90 é fácil, porém trabalhoso, pois exige vigilância constante por parte do médico e habilidade para corrigir as deformidades através da manipulação da tração, sendo necessário acompanhamento diário de um membro da família da criança.

A grande desvantagem está no maior período de permanência hospitalar, em comparação com outros métodos de tratamento. As radiografias seriadas nos permitiram controlar adequadamente os principais desvios angulares e o encurtamento; conforme Wallace & Hoffman(32), as crianças menores de 13 anos com desvio até 25 graus em qualquer direção irão remodelar até o alinhamento normal das articulações, ocorrendo quase 70% da correção em um ano e aproximadamente 100% em seis anos. Herbert et al.(17) recomendam tração prévia nas fraturas de fêmur e aceitam como angulação máxima 15 a 20 graus no plano coronal e 30 a 40 graus no sagital, com encurtamento de 1,0 a 2,0cm e rotação no máximo até 10 graus, obtendo excelentes resultados.

Staheli(26) comenta sobre a tração domiciliar, na tentativa de diminuir o afastamento da criança desse ambiente. Ape-sar da fratura de fêmur estar associada a trauma de alta energia(2,4,13,14,18,22,23), nos casos de crianças menores de três anos de idade, principalmente se for do tipo em espiral, deve-se pensar em síndrome da criança espancada(14,17,22,23).

O uso do gesso pelvipodálico no tratamento das fraturas de fêmur vem desde o século XIX e ganhou popularidade após o trabalho de Dameron & Thompson, em 1959(10), relatando bons resultados, além de diminuir o tempo de internação. Rapidamente, vários autores entusiasmaram-se com o método(7,8,15,19,21,24,33); com o passar do tempo, diversas complicações foram relatadas, principalmente encurtamento excessivo(7,12,21), desvios angulares importantes com alta incidência de rotação externa(5,26,27), paralisia do nervo ciático poplíteo externo(33), dermatites, escaras(17).

Outra opção está baseada no tratamento cirúrgico, especialmente utilizado nas crianças com traumatismo craniano, politraumatismo, joelho flutuante, fraturas expostas com lesão de partes moles(2,25,28) e para correção de discrepância causada pela falha do tratamento conservador(28), em que Elias et al.(12) optaram por síntese intramedular seguida de gesso pelvipodálico, obtendo bons resultados em crianças em más condições socioeconômicas. Entretanto, apesar dos bons resultados e da diminuição da permanência hospitalar, o tratamento cirúrgico causa ao paciente risco em dobro, pois necessita de duas exposições anestésicas, duas cirurgias com risco de infecção, além de poder ocorrer falha do material de síntese.

A fratura de fêmur é uma das poucas fraturas em crianças que necessita de hospitalização(23); segundo Shank(34), o tempo médio de consolidação é de 0,7 semana por ano de idade. Reeves et al.(25), em seu estudo comparativo entre o tratamento cirúrgico e o com tração seguida de gesso, observaram que ambos apresentaram bons resultados, mas que: 1) o tratamento cirúrgico diminui o tempo de internação; 2) o custo diário da hospitalização no tratamento cirúrgico era de 600 dólares (com média de nove a 15 dias) e o do conservador era de 450 dólares (com média de 26 a 29 dias); 3) o método conservador aumentou o custo do tratamento em 46%, em relação ao cirúrgico, apesar de não terem sido considerados os custos da cirurgia, da anestesia e da segunda cirurgia para retirada da síntese, além do risco em dobro de complicações cirúrgicas e anestésicas.

CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou a eficácia do tratamento conservador das fraturas diafisárias do fêmur em crianças, sem necessitar de procedimentos cirúrgicos. Este tratamento pode ser executado mesmo quando o estado geral da criança não permite cirurgia, ou quando não se dispõe do material necessário para o procedimento operatório apropriado.

A técnica utilizada no tratamento de crianças com fraturas diafisárias do fêmur em nossa casuística tem como vantagens: seqüelas mínimas, boa aceitação, a possibilidade de corrigir desvios durante a tração e confecção do gesso e a mínima possibilidade de perder a redução após o gesso. A principal desvantagem é o período prolongado de internação.

Verificou-se baixo índice de complicações e observaramse melhores resultados em crianças menores, o que coincide com a literatura especializada.

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6. Burchard, A.J.,Wagner, A.A. & Basse, P.: Hiperplastic callus formation in osteogenesis imperfecta. Acta Radiol 35: 426-428, 1994.

7. Canto, R.S.T., Guerra, C., Lima, M.M. et al: Gessamento imediato nas fraturas diafisárias do fêmur na criança. Estudo prospectivo. Rev Bras Ortop 29: 268-274, 1994.

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9. Clement, D.A. & Colton, C.L.: Overgrowth of the femur after fracture in childhood: an increased effect in boys. J Bone Joint Surg [Br] 68: 534-536, 1986.

10. Dameron, T.B. & Thompson, H.A.: Femoral shaft fracture in children: treatment by closed reduction and double spica cast immobilization. J Bone Joint Surg [Am] 41: 1201-1212, 1959.

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